Remboursement par l’assurance santé complémentaire : Comment cela fonctionne ?

 

Les modalités de remboursement des assurances santé complémentaire s’informent généralement dans les conditions générales du contrat de mutuelle santé. En effet, les remboursements peuvent être indiqués dans le tableau de garanties, soit en pourcentage soit en montant forfaitaire. Il arrive quelques fois que les différences de calcul entre ces deux méthodes modifient les remboursements.

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Remboursements de l’assurance complémentaire santé en pourcentage

Dans le cas où les remboursements se notifient en pourcentage alors celui indique le taux appliqué par la sécurité sociale au tarif de convention.

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  • Par exemple:

Le patient consulte son médecin traitant. Un remboursement total (100%) est mentionné sur le tableau de garantie sur son assurance santé complémentaire. La consultation du médecin est facturée à 25 Euros. Ce montant correspond au tarif conventionnel de la Sécurité sociale.
En premier lieu, l’assuré verra le remboursement à 70 % de l’Assurance maladie (17,50 € – 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €).Le reste (c’est-à-dire les 7,50 € des 30%) se complétera  par l’assurance santé complémentaire. Pour au final, obtenir un remboursement complet égal au tarif de convention.

En revanche, si le tarif appliqué par le médecin dépasse le tarif de convention de la Sécurité sociale (dépassement d’honoraires) alors c’est l’assuré qui s’en charge.

 

Remboursements de la mutuelle santé en euros

Avec un remboursement exprimé en montant, l’assuré est plus en mesure de calculer le tarif dont il bénéficie. En général, les plus concernés sont les remboursements des soins d’optiques et les remboursements des soins dentaires.

La sécurité sociale ne rembourse qu’une infime partie des frais d’optiques alors un remboursement en pourcentage ne serait pas convenable.

Toutefois, si le tableau de garanties de l’assuré indique un remboursement à la hauteur de 250 € en optique, cela signifie que celui dispose d’une enveloppe de 250 € par an pour choisir ses lunettes (monture et verres).

Accélérer ses remboursements de mutuelle santé

La télétransmission

La sécurité sociale a élaboré un système de télétransmission des informations pour accélérer et fluidifier les remboursements. Ce système fonctionne comme tel :

Au moment d’un rendez-vous chez le médecin, pharmacien, laboratoire ou autres, l’assuré utilise sa carte vitale. Les informations sur celle-ci se lisent directement par les professionnels de santé et transmises à la caisse de son d’Assurance maladie. Tout cela, grâce à un appareil spécifique. Enfin, c’est l’assurance maladie les transfère à son mutuelle santé.

En utilisant sa carte vitale, il n’est plus nécessaire pour l’assuré d’envoyer les feuilles de soins par courrier, afin de bénéficier d’un remboursement.

En revanche, Si celui-ci consulte un praticien ne prenant pas la carte vitale (mais dont les soins sont tout de même remboursés par l’assurance complémentaire) alors il devra envoyer une lettre de demande de remboursement à la mutuelle santé.

Le tiers payant

Il s’agit principalement d’un dispositif   permettant à l’assuré de ne pas faire l’avance de certains frais médicaux.

  • Par exemple :

À la pharmacie, en présentant la carte vitale et la carte de mutuelle (aussi appelée carte de tiers payant) au pharmacien, l’assuré ne paye plus rien. Tout se règle par la carte.